刘军连 https://wapjbk.39.net/yiyuanfengcai/tsyl_bjzkbdfyy/d141olg/ 原创靳梦蝶、医院康复医学科
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脑卒中后上肢该如何锻炼？作业治疗帮助您
脑卒中是由于脑血管发生阻塞或破裂引起脑组织损伤的一种急性脑血管疾病，包括缺血性和出血性卒中，俗称“中风”。由国家卫健委发布的《中国脑卒中防治报告（）》中提到在我国每21秒就有一人死于中风，它也成为了我国成年人致死和致残的首要原因。
今天小编带大家一起来了解下加拿大在年发布的一篇关于脑卒中后上肢作业治疗的临床指南，从筛查、评估到设定治疗目标、实施治疗以及复评后评定上肢功能水平等级，每一步都非常详尽描述了评估和治疗的具体方法，希望能为从事这方面临床工作的治疗师们提供帮助，也给有这方面需要的患者一些知识宣教，帮助他们意识到上肢功能锻炼的重要性，从而更积极主动的配合“作业”锻炼。
上肢功能障碍筛查
在第一步筛查过程中，治疗师除了会决定利手、比较双侧上肢的肌力情况、触诊是否有肩关节半脱位以及肩胛骨位置外，还会询问患者一系列的问题，包括运动功能、疼痛、感知觉、水肿情况、功能性使用等等，每个部分大致分为低、中、高三个等级。
上肢功能评估
卒中后的上肢活动和功能水平都是因人而异的，对于有不同后遗症的患者我们选择的评估工具以及治疗方案也各不相同。根据加拿大推荐的中风管理最佳实践推荐“医生应该使用标准化、多样的评估工具，对患者因中风引起的病损、功能和活动受限以及角色参与受限情况进行评定”。如果患者因为失语症而存在沟通困难，其评估工具也应适当调整。
临床上常用的评估工具包括：使用徒手肌力测试（ManualMuscleTesting,MMT）评估上肢肌力情况；改良版Ashworth（ModifiedAshworthScale,MAS）评估各关节肌张力；使用Fugl-Meyer上肢功能评定量表（Fugl-MeyerAssessment-UpperExtremity,FMA-UE）评估上肢粗大运动功能；使用手臂功能调查测试表（ActionResearchArmTest,ARAT）、积木盒障碍测试评估箱（BoxandBlockTest,BBT）评估上肢精细运动及肩肘手的协调能力；对于出现的疼痛，采用视觉模拟疼痛评分（VisualAnalogueScale,VAS）进行系统的评定。
如何设定康复目标
1）加拿大作业表现量表（CanadianOccupationalPerformanceMeasure,COPM）通常被使用，可以根据评估得出的患者作业表现情况，有针对性的制定功能性目标。同时该量表以患者为中心得出测量结果，体现了患者在不同时间段，对各项作业表现的自我认识情况。
2）“SMART法则”是一个目标设定的基本方式，指在设立目标时，应注意制定具体的、可测量的、可达到的、与实际相符的以及基于时限的康复目标。它能够非常清晰的描述患者的目标并很容易的将达到的目标进行分类。
指南推荐将以上两种方法结合使用，治疗师根据功能评定结果同患者一起设立具体、明确、可实现的康复治疗目标。
如何制定治疗方案
患者应当参与一些有意义的、能投入其中的、可以逐步适应调整、有特定任务以及以目标为导向的训练中，从而改善整体的运动控制并恢复感觉运动水平。治疗师应当鼓励患者的患侧要积极主动参与到功能锻炼中，尤其是日常生活活动所需的部分，直至获得全部技能。
此外，可以加入特定任务训练，例如限制性强制运动疗法（ConstraintInducedMovementTherapy,CIMT），该治疗适用于腕关节可主动背伸至少20以及手指主动伸展达10，且感知觉和认知功能几乎没有损伤的患者，通过强制性的强调患侧手或特定关节的使用，提高功能恢复的效率。
痉挛管理（肉毒毒素注射）
对于肌张力过高的患者，指南中还加入了肉毒毒素的治疗内容，那如何将肉毒素与治疗结合产生最佳疗效？
1、作业治疗师根据功能性目标、先前注射结果和治疗记录与物理治疗师共同商讨下一步的治疗策略。
2、注射肉肉毒毒素后，治疗和家庭训练的重点应该在力量训练和拮抗肌群的运动锻炼，尽可能的激发肌群的主动活动。
3、夹板支具结合肉毒素注射旨在改善肌肉长度、纠正和预防挛缩，使得功能最大化。
4、使用支具时应定期评估包括腕关节和手指的角度，弹簧对动态支具的阻力、穿戴时间、皮肤完整性、耐受程度以及功能活动的改变。
5、注射后，功能性电刺激也可以用于刺激拮抗肌肌群。
此外还有功能性动态支具、功能性电刺激、想象疗法、体位摆放、镜像治疗、感觉刺激和再训练以及关节活动度和力量训练，这里就不一一展开介绍了。治疗师可以根据患者的自身需求以及配合程度，再综合评估结果选择最适合的治疗处方进行针对性的训练。
治疗中的再评估
定期评估客户的上肢功能对于促进疗效和调整治疗计划非常重要。再评估帮助决定患者的目标是否已经达到或还需再调整，同时，再评估的过程让治疗师重审之前的评估工具，回顾SMART目标以及评估上肢在日常生活活动中的使用情况，而根据一段时间后的功能变化情况，及时调整下一阶段的治疗目标和策略。
加拿大版的卒中后上肢功能的康复训练指南就介绍到这里，更多实用有趣的科普微文欢迎医院康复医学科。
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