哈尔滨治疗白癜风医院 http://m.39.net/disease/a_6088710.html背景：重组组织纤溶酶原激活剂(阿替普酶)静脉溶栓对于符合条件的急性缺血性卒中(AIS)患者是一种有效的治疗选择，可以改善功能结果并减少长期残疾。了解特定患者组静脉溶栓的风险/收益情况可能有助于制定个性化的治疗方案。关于目前吸烟是否与接受阿替普酶治疗的AIS患者的较好预后相关，文献中存在相互矛盾的证据。更重要的是，目前尚无数据描述目前吸烟作为阿替普酶静脉溶栓治疗MRI证实的AIS患者的效果调解因素。在NINDSt-PA脑卒中试验中，亚组分析表明当前吸烟与阿替普酶治疗效果之间不存在相互作用，AIS在无MRI证实的情况下被临床定义。于是假设当前吸烟可能通过降低内源性组织纤溶酶原激活剂的水平而改变阿替普酶的治疗效果。这将导致高凝状态，反过来有利于形成丰富的纤维蛋白血栓，对纤溶治疗更敏感。
目的:吸烟悖论表明，急性缺血性卒中(AIS)患者在卒中发病时吸烟静脉溶栓后的预后可能比不吸烟的患者更好。然而，研究结果不一致，缺乏关于吸烟对静脉溶栓治疗疗效影响的数据分析。
方法：我们对醒后卒中基于MRI溶栓的有效性和安全性试验（WAKE-UP）进行了一项预先指定的事后亚组分析，随机选择的患者症状出现时间未知且DWI-FLAIR不匹配，分别应用阿替普酶或安慰剂。患者被分为当前吸烟者和非吸烟者(包括曾经吸烟者和从不吸烟者)。根据吸烟情况分析基线人口统计学和临床特征以及临床和影像学随访数据。
结果：名患者被纳入分析。目前吸烟者(,27.4%)更年轻(60.1±13.0岁vs67.2±10.3岁;p＜0.)，动脉高血压发生率较低(45.0%vs56.8%;;p=0.02)或心房颤动(3.8%vs15.3%;p＜0.)。急性卒中的表现更多是由于大血管闭塞，目前吸烟者(27.1vs16.2%;p=0.01)，吸烟者有严重卒中的趋势(NIHSS为10分，27.1%vs.19.5%;p=0.08)。阿替普酶的治疗效果被量化为有利结果的比值比(改良Rankin评分[mRS]在90天为0或1)，在当前吸烟者和非吸烟者之间没有差异(相互作用的p值:0.59)。在调整了年龄和卒中严重程度后，目前吸烟者和非吸烟者中，预后良好的患者比例和90天的中位mRS评分均不存在差异。当模型中纳入其他潜在混杂因素时，当前吸烟者的mRS评分中位数高于非吸烟者(当前吸烟者与非吸烟者更好结局的cOR:0.[0.-0.],p=0.04)。
结论：在轻度至中度MRI证实的AIS患者中，DWI-FLAIR不匹配且症状出现时间不明的患者中，吸烟者较非吸烟者的功能结果更差。当前吸烟并没有改变阿替普酶的治疗效果。
讨论：根据最近的一份报告，当前吸烟者组的患者明显更年轻，更常出现大血管闭塞。吸烟导致的动脉粥样硬化形成加速，吸烟具有促凝作用，或者老年人和年轻人的不同吸烟习惯可以解释彼此之间的联系。
所谓的“吸烟悖论”指的是当前吸烟对接受阿替普酶治疗的AIS患者的预后价值。一些研究报告了目前吸烟对功能结果和死亡率具有独立的有利影响，其他的研究在对混杂的协变量进行调整后未能证明这种关联。数据显示当前吸烟与静脉溶栓、动脉溶栓或血管内血栓切除术所致动脉闭塞再通之间的关系更一致。与之前的研究相反，目前的分析数据是前瞻性收集，结果作为多中心随机对照试验的一部分，采用双盲方法确定的。所有患者经MRI证实均为急性缺血性病变。在本研究调查的人群中，我们没有发现现有吸烟者比非吸烟者有更好的功能结果的证据;如果有的话，在调整后的mRS变化分析中，有一个趋势是当前吸烟者的功能结局比非吸烟者更差。第一次,我们不仅能够调查的预后价值目前的吸烟对于临床结果,与经MRI证实服用安慰剂的AIS患者相比，而且具有潜在修改溶栓的治疗功效,这可能是一个更相关的参数,可用于临床治疗的个性化决策。在之前的研究中，我们根据临床结果和CT成像检查了吸烟对患者的影响，在阿替普酶的治疗效果方面，我们没有观察到现有吸烟者和非吸烟者之间的任何异质性。
在我们的分析中，大血管闭塞在吸烟者中比在非吸烟者中更常见。这种联系以前曾被Hendrix等人报道过。在一个有名AIS患者队列中，Ntaios等的证据表明，当前吸烟是大动脉粥样硬化性卒中病因的预测，而不是微血管病性卒中，并观察到大动脉粥样硬化是大血管闭塞的主要来源，可以解释这种关联。
额外的探索性分析比较了曾经吸烟者和从不吸烟者，表明长期接触烟草可能对阿替普酶的治疗效果产生有益影响。尽管吸烟状态(一直吸烟者与不吸烟者)与治疗分配之间的交互作用p值具有统计学意义，但长期吸烟者与不吸烟者组的治疗效果的置信区间重叠，且两个置信区间均包含治疗效果在总患者样本中的估计点。此外，分析是事后添加到分析计划中的，这增加了类型1(假阳性)错误的可能性。然而，长期吸烟可导致脑循环血管改变，如动脉粥样硬化的加速形成和内皮功能紊乱的动脉粥样硬化，可能影响阿替普酶的治疗效果。需要对曾经吸烟和不吸烟之间的关系以及溶栓效果进行进一步的研究。目前，这项探索性分析的结果不应该影响不吸烟者是否使用阿替普酶静脉溶栓的决定。
在解释我们的研究结果时，需要考虑以下局限性。第一，我们的研究只纳入了症状起病时间未知的AIS患者，多为夜间卒中;因此，我们的发现可能不能推广到白天发生的卒中。其次，所有病人都必须接受核磁共振检查，然而，我们的发现不能推广到没有MRI评估的病人。第三，没有关于吸烟的数量或频率的数据，也没有使用的烟草产品的具体类型。最后，尽管在我们的研究中，患者被随机分配到阿替普酶治疗组或安慰剂组，但吸烟组未被随机分配;因此，即使在多变量分析中对潜在的混杂因素进行调整后，仍然可能存在残余混杂。
原文出处：doi:10./fneur..
编辑：李琳
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