落实《健康中国行动（—年）》，山东省在全国率先探索“三高（高血压、高血糖、高血脂）共管”标准化诊疗路径，并将冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变6种主要并发症（即“六病”）的预防、筛查、治疗、康复纳入闭环管理。山东省在基本公共卫生服务、家医签约服务、医共体机制框架下，整合相关要素，优化管理流程，探索构建以人为中心、以健康结果为导向的“三高共管六病同防”一体化服务模式，并以此为切口，推动整合型服务和分级诊疗格局落地。
推动实现“双向延伸”
山东省将“三高共管”与公共卫生体系改革和县域医共体建设目标、措施相结合，细化医共体内医疗机构和疾控机构融合服务分工和职责，推动实现“双向延伸”。
推动医疗机构从被动提供诊疗服务向主动提供综合连续健康服务延伸。医院建立“三高中心”家，在基层医疗卫生机构设立综合提供基本医疗和公共卫生服务的“三高基地”家和“三高之家”1.39万个，共同为“三高”患者制订包括药物治疗、并发症筛查、生活方式干预和随访管理等内容的年度一体化照护服务方案，推动医疗机构主动实施健康管理，引导患者县域内合理就医。
推动疾控机构从一级预防和群体管理，向二、三级预防和个体管理延伸。在疾控中心加挂“健康管理中心”牌子，设立“三高共管”办公室，建立县域统筹、推动和质控机制，从个体和群医院（中医院）和基层医疗卫生机构协同管理效果进行评价，为完善模式提供数据支撑和政策依据。疾控机构选派基层首席公卫医师人，直接参与“三高”患者个体健康管理。
随着“三高共管”的推进，山东省逐步在全省建立以疾控中心为健康管理技术支撑和管理主体，医院为临床技术支撑，以乡镇卫生院和社区卫生服务中心为纽带，以家庭医生团队为“网底”的医防融合的县域整合型服务体系。
着力破解四个难题
依据国家慢性疾病分级诊疗技术方案、基本公共卫生服务规范和相关临床指南，山东省出台《“三高共管六病同防”诊疗路径与一体化服务指南》，着力破解四个难题。
解决标准不一难题。梳理最新诊疗技术要求，统筹各类任务、不同学科、上下级机构目前执行的标准，强化与基层现状和服务能力的衔接，形成统一的一体化诊疗路径，制定了共患情况下的共管、同防服务标准。
解决精度不够难题。制定“三高”患者分级一体化照护服务清单，分级细化管理目标、服务内容和频次，在健康管理和“六病同防”中强化靶器官筛查、风险分级、定期评估等，弥补基本公共卫生服务项目分层服务、效果导向不突出的短板。
解决责任不清问题。根据分级诊疗技术要求和机构功能定位，明确每项服务的发起者、承担机构和效果随访、评估机构，拓展远程服务范围，推动上下级机构错位发展，减少服务盲区和同质化竞争，促进医共体内部形成具有韧性的利益机制。
解决转诊不畅问题。根据疾病复杂程度和患者需求，将双向转诊细化为线上协诊、线下转诊两种方式，设立转诊安全红线，促进转诊精准、高效和闭环。山东省至今已举办线上培训班6期，培训11万人次，为基层培养适宜的慢性病“防、治、管、康”复合型人才。年，试点地区将.4万名“两高”或“三高”患者纳入一体化服务模式；今年已完成.7万名患者的心血管疾病风险评估，97.9万名患者根据病情需要接受了三级协同服务。
再造服务“三大流程”
今年，山东省将对门诊服务、信息技术等进行再优化、再完善，积极再造线下和线上服务“三大流程”。
医院门诊流程。医院，按照1个集中服务区域，2个核心团队（内分泌、心血管），5支协作团队（脑血管、肾内、眼科、血管、中医）的标准，建设标准化“三高中心”，并与全科医学科、健康体检中心、双向转诊办公室等部门，共同开展多学科联合服务门诊流程再造。
再造基层机构服务流程。充分利用近年来建设和配备的家庭医生工作室、健康驿站和智慧随访设备，在基层机构建设“三高基地”“三高之家”，打造“预约—诊前健康驿站采集随访信息—诊中诊疗—诊后健康评估和健康教育—预约下次复诊和随访”标准服务流程。
再造信息共享流程。明确15项信息系统和平台功能完善清单，推医院、医疗服务和公卫服务、专业服务和自我管理等信息共享，提高数据采集、分析、利用、辅助诊断、智慧管理等效能，为服务联动和流程再造提供支撑。
推动政策机制创新
山东省将“三高共管”与基层医疗卫生服务能力提升三年行动、紧密型县域医共体建设、基层卫生综合改革试验区建设、两病门诊用药保障政策落地等统筹推进，医院优势，带动提升基层机构专全结合、特色发展能力，推动各地以服务为主线开展政策机制创新。
如，济宁市进一步夯实以专科医生为主导、以全科医生为主体的技术协作机制；泰安市按分层服务精细测算，优化基本公共卫生服务经费优效优筹分配机制；烟台市强化“体医融合”，将科学运动干预融入“三高”“六病”健康管理；东营市实施医保政策、诊疗服务和药品配送“三下沉”；青岛市整合现行门诊统筹和门诊大病保障方式，试点新型门诊保障制度；潍坊市从“三高”“六病”逐步拓展病种，探索单病种群体管理。
下一步，山东省将持续完善“三高共管六病同防”医防融合服务模式和机制，逐步扩大模式覆盖病种范围，以常见慢性病为主线，开展精准分级诊疗实施路径探索，着力打造县域连续、有效、协调、经济的高质量服务体系。
文：山东省卫生健康委党组副书记、山东省疾控中心党委书记马立新
编辑：于梦非魏李培
审核：徐秉楠闫龑
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