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神经保护联合急诊介入治疗，使发病超过24小时的“癫痫合并缺血性脑卒中”患者的预后得到极大改善。
脑卒中（cerebralstroke）是一种急性脑血管疾病，是我国第1位死因。急性缺血性脑卒中（又称急性脑梗死，AIS）是最常见的卒中类型，具有高发病率、高致残率、高致死率、高复发率、高经济负担五大特点，是现今预防、治疗的重点。
早期血管再通是各国指南所推荐的AIS治疗策略，主要方法包括静脉溶栓及急诊介入治[1-3]。静脉溶栓的时间窗是发病3~4.5h，对于有禁忌证的患者要权衡利弊。急诊介入治疗的建议时间窗是发病6~24h，可作为静脉溶栓禁忌患者的治疗方案，且对颅内大血管闭塞更有效[1]。此外，使用神经保护剂也是治疗AIS的有效策略，能延缓缺血半暗带的进展，为患者赢得更大的治疗时间窗口[1]。AIS会引起谷氨酸兴奋性毒性，自由基损伤，炎症损伤等。神经保护剂就是针对以上机制发挥作用，对于改善AIS所致的神经症状、日常生活活动能力和功能障碍起到积极的作用[4]。
目前已有研究证实，溶栓与神经保护联合治疗，有助于改善脑卒中患者的预后[5]。本期我们分享的病例，是在高血糖状态下癫病样发作的脑卒中患者，其临床情况复杂，不能静脉溶栓也未能在时间窗内介入治疗。起病3天后病情急剧进展，经过筛查行介入治疗。该过程中联合应用神经保护剂（依达拉奉右莰醇注射用浓溶液），最终获得了良好的预后。本期我医院神经内科主任医师郑冲，为大家分享该案例的具体诊疗过程。
经典病例回顾
患者男性，71岁，因“突发人事不省、肢体抽搐4小时余”入院，接诊时间：年2月9日18:12。
现病史：4小时余前（14：00）无明显诱因出现人事不省、肢体抽搐，伴口角歪斜，持续数分钟缓解，以后反复发作7-8次，发作间期人事清楚，发作后出现左侧肢体无力，无头痛、呕吐。就诊于我院急诊，行头CT平扫和头颈CTA检查。考虑为TODD瘫痪、症状性癫痫发作（继发于高血糖）、右侧颈内动脉慢性闭塞。收住内分泌科。
既往史：糖尿病、高血压。否认吸烟史。
专科查体：神志清楚，言语清晰，对答切题，左侧肢体肌力3级，双侧病理征阴性。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分：4分。
辅助检查：
末梢血糖HIGH，生化血糖34.49mmol/L。
头部CT平扫（2月9日）：未见出血。
图1：2月9日头颅CT检查结果
头颈CTA（2月9日）示：右侧颈内动脉闭塞。
图2：2月9日头颈CTA检查结果
初步诊断：TODD瘫痪、症状性癫痫发作（继发于高血糖）、右侧颈内动脉慢性闭塞、高血压、糖尿病。收住内分泌科。
内分泌科住院情况：
仍左侧肢体肌无力，CTA提示右侧颈内动脉闭塞，请神经内科急会诊。
会诊诊断意见（神经内科）：
诊断意见1（专科医师）：高血糖状态、癫痫、右侧颈内动脉慢性闭塞
诊断意见2（高年资医师）：高血糖状态、右侧颈内动脉慢性闭塞、糖尿病性偏身舞蹈
诊断意见3（二线医师）：高血糖状态、癫痫、急性缺血性卒中、肢体抖动型、糖尿病偏身舞蹈待除
辅助检查：
颅脑灌注结果，如下图示。
图3：颅脑灌注检查结果
AI智能评估灌注（定量），如下图示。
图4：AI智能评估灌注结果
治疗方案：家属拒绝急诊介入取栓治疗，且因存在禁忌未能静脉溶栓。为防止病情进一步恶化，进行以下处理：抗栓、调节血脂以及使用神经保护剂依达拉奉右莰醇注射用浓溶液清除氧自由基、抗炎。要求注意观察肢体功能，完善颅脑MRI+DWI、颈动脉彩超、心脏彩超等检查。
2月11日18:20：病情变化：发生误吸，出现一过性昏迷，SPO2下降，经吸痰等处理后好转，恢复意识；予鼻饲管、心电图监护等处理。此时，使用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液2天，患者左侧肢体肌力水平维持良好，肌力3-4级。
2月12日11:00：病情有所进展：言语开始含糊不清，左侧肢体肌力0级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分：12分。
辅助检查：
头部CT结果，如下图所示。
图5：2月12日头CT结果
急诊介入处理：机械取栓。材料：CAT6中间导管、通桥取栓支架、Pro18微导管、PT2微导丝、Synchro微导丝）。
辅助检查：
术前DSA：示右侧颈内动脉远端闭塞，眼动脉代偿，逆流至海绵窦段。
图6：2月12日术前DSA
术后DSA及取出的血栓：取出大量血栓，右侧颈内动脉实现再通。
图7：2月12日术后DSA
图8：2月12日取出的血栓
诊断：局部无严重狭窄，考虑栓塞。
辅助检查（2月17日）：
头部MRI情况，如下图所示。
图9：2月17日头MRI结果
预后：症状加重时NIHSS评分：12分；经过依达拉奉右莰醇注射用浓溶液治疗和急诊介入治疗取栓，出院时NIHSS评分：4分、改良Rankin量表（mRS）评分：3分。
最终诊断：脑梗死（急性期）、右侧颈内动脉闭塞再通（心源性栓塞可能性大）、高血糖状态癫痫发作、糖尿病、高血压。
专家点评
AIS是一种由脑血管阻塞或狭窄引起的缺血性疾病，可导致脑损伤和神经功能缺损。该患者在高血糖状态下癫痫发作，入院后行头CT和头颈CTA检查发现颅内无出血、右侧颈内动脉闭塞，提示是AIS。但其血糖水平过高不宜静脉溶栓，也未能在时间窗内（6-24h）介入治疗。发病3天后，NIHSS评分高达12分，决定行急诊介入治疗。该疗法在急性颅内动脉闭塞上的疗效已经得到确证，但对于发病超过24小时的这类患者（属于非急性颅内动脉闭塞）的治疗，目前国内外还未形成金标准疗法。该例的成功经验表明，对于这类患者，经过合适筛查，也能进行介入治疗。这对进展性卒中患者无疑是个利好消息。
血管再通的成功率与救治时间有密切关系。一般认为，如进行血管再通的时间延后，既不能挽救缺血脑组织，甚至可能引发再灌注损伤进一步加重脑损伤。在该例中，为了延缓脑损伤的进度，给予依达拉奉右莰醇注射用浓溶液进行治疗（复方制剂，依达拉奉和右莰醇以4:1的比例配伍），该药对缺血后神经损伤的主要机制发挥多重作用[6]。其中，依达拉奉通过清除自由基减少氧化应激，进而部分达到抗炎的效果；依达拉奉右莰醇注射用浓溶液能显著抑制缺血再灌注损伤导致的促炎性因子（TNF-α、iNOS、IL-1β和COX-2）的表达，还具有抑制谷氨酸兴奋性毒性、保护血脑屏障的作用[7]。在整个诊疗过程中，该药有效的保护缺血区域半暗带神经元，也避免了血管再通术带来的缺血再灌注损伤，极大的改善患者的预后。联用该药和急诊介入治疗，该患者的NIHSS评分由12分降为4分，MRS评分3分，这显示了其确切疗效。
此外，考虑到该患者血糖过高，因此未使用静脉溶栓的方法，但对于其他伴随高血糖、癫病的AIS患者，不应限于该病例，要综合考虑高血糖的程度、癫病与本次卒中相关性及是否引起关键部位出血等问题决定是否静脉溶栓。
专家简介
郑冲
医院神经内科副主任医师，神经病学硕士
福建省医学会神经病学分会神经介入组委员
福建省海峡医药卫生交流协会神经病学分会常务理事
龙岩市医学会神经病学分会委员
医院神经内科高级研修班学习，于南京军区总院进修神经介入
擅长脑血管疾病介入诊疗，于CSCD、核心期刊发表论文数篇
参考文献：
[1]彭斌,吴波.中国急性缺血性脑卒中诊治指南[J].中华神经科杂志,,51(09):-.
[2]POWERSWJ,RABINSTEINAA,ACKERSONT,etal.GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStroke:UpdatetotheGuidelinesfortheEarlyManagementofAcuteIschemicStroke:AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke,,50(12):e-e.
[3]AHMEDN,AUDEBERTH,TURCG,etal.Consensusstatementsandre