缺血性脑卒中是目前我国最主要的致死致残病因之一，而其中颅内外大血管急性闭塞是缺血性脑卒中病情严重、预后不良的亚型，导致了巨大的社会和经济负担。4.5小时内静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）作为处理急性缺血性脑卒中证据最充分的治疗方式，已在世界范围内广泛开展；但限于其相对严格的时间窗和适应证、禁忌证要求，接受溶栓治疗的患者比例相对较低。
近年来，多项国外随机对照研究结果证实，在颅内大血管闭塞性病变中，早期施行以支架型取栓装置为代表的血管内介入治疗能够显著改善患者预后。在国内，中华医学会神经病学分会等于年发表了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》，从病例选择、治疗方式、围手术期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入治疗进行了系统要求。但在我国由于各地区的医疗条件和水平存在较大差别，机械取栓设备和技术的推广也存在诸多限制，导致治疗效果的差别比较大。
为进一步规范血管内治疗操作中的具体流程，中华医学会神经病学分会和中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组进一步总结国内外近年研究结果，结合我国实际情况，于近日发布了《急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识》，以完整的操作流程规范，以期为临床参考。
1急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术前评估及准备
图1.急性缺血性脑卒中的早期血管内介入治疗术前评估及处理流程
需要强调的是：
（1）在临床急救工作中，要快速诊断急性缺血性脑卒中，缩短就诊至静脉溶栓时间；
（2）虽然静脉溶栓对大血管闭塞性卒中患者疗效较差，且可能带来后续血管内介入操作中的不便，但静脉溶栓仍然是目前时间窗内急性缺血性脑卒中证据最为充分的治疗方法。依据现有的临床数据，与静脉溶栓序贯血管内介入治疗相比，直接血管内介入治疗暂未能体现明显的疗效优势，且在真实世界中存在由于血管内介入准备时间长而延误治疗的可能。目前证据不支持越过静脉溶栓步骤，对符合静脉溶栓标准的急性缺血性脑卒中患者直接进行血管内介入治疗。关于大血管闭塞直接取栓的前瞻性研究尚在开展之中。
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急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术中操作流程
图2.急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术中操作流程
合理选择血管再通的介入治疗模式：
临床常用的介入治疗模式包括机械取栓、球囊碎栓、支架置入、动脉溶栓等。
机械取栓：目前绝大多数观点认为在各个单一模式横向比较中，支架型取栓装置无论从再通率、患者获益情况等均明显好于其他单一治疗模式。
球囊成形与支架置入：急诊介入治疗中的球囊碎栓及支架置入的治疗模式目前并无较多证据。理论上对闭塞血管采用球囊碎栓及支架置入的治疗模式可能导致血栓移位、闭塞穿支动脉或栓子向血管远端移动，影响再通效果。同时可能导致血管夹层、穿孔等严重并发症的发生。但对于动脉粥样硬化性病变导致的原位血栓形成、血管夹层或颅内-颅外串联病变等机械取栓难度较大或不能获得理想再通的患者，球囊碎栓及支架置入可能是合理的选择。共识仅推荐对慎重选择的或经机械取栓后效果不佳的颅内血管闭塞患者行球囊碎栓及支架置入操作。在颅外血管，对评估后认为存在严重动脉狭窄或血管夹层等可能的情况，在确有必要的情况下进行急诊支架置入术。
在以支架治疗作为主要再通模式的手术操作中，如术前未使用静脉溶栓，应注意及时足量地加用抗血小板药物，一般常规需服用达到负荷剂量的抗血小板药物（阿司匹林mg+氯吡格雷mg），并在术后持续服用双联抗血小板治疗至少1个月，之后根据经验或在血栓弹力图指导下长期口服1种抗血小板药物。
动脉溶栓：
相对于静脉溶栓，其再通效果相对更好而出血概率基本一致，但可能由于操作原因导致溶栓时间延迟，且有存在介入相关并发症的风险。因此，在不具备取栓条件的中心可尝试使用。
术中监测及管理
1.心电监测及管理
2.血氧监测及管理：建议对加用镇定药物的患者可常规予鼻导管低流量吸氧并实施脉氧监测，按需调整，吸入氧浓度应维持脉氧在92%以上，且氧分压60mmHg(1mmHg=0.kPa)
3.血压管理：对于静脉溶栓后接受介入治疗患者，血压应严格控制在/mmHg以下，以避免rt-PA后脑出血发生。对未接受静脉溶栓而直接行介入手术再通患者，为预防可能发生的过度灌注，应将血压控制在相对较低的范围内。术中突然出现血压异常波动，应警惕颅内出血或急性心功能不全等并发症发生。共识建议应在手术过程中，每3-5分钟测量患者血压，根据患者心脏功能、血管情况、侧支循环等多因素综合评估，寻求适合个体患者的血压阈值。闭塞血管开通后，血压应控制比基础血压低20-30mmHg，但不能低于90/60mmHg。
术后监护及随访
图3.急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术后监护流程
在有条件的中心，应对患者进行长期随访，对术后1个月、3个月及1年的患者，应使用改良的Rankin量表和NIHSS评分对患者进行神经功能评估，如有必要，可复查脑血管情况。
原文信息：
中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组。急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识。中华神经科杂志，年3月第50卷第3期，-.
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