颈动脉血运重建的获益大小很大程度上取决于手术风险。ACST-1试验显示舒张压（DBP）（＞90mmHg）可作为无症状患者接受颈动脉内膜切除术（CEA）后围手术期卒中/死亡的唯一独立危险因素。
——摘自文章章节
背景和目的
在有症状/无症状颈动脉狭窄患者中进行的大型随机试验均已证实CEA可降低脑卒中发生率，但仍有较高的围手术期脑卒中发生率及死亡率。因此，其总体获益取决于手术风险及降低长期脑卒中风险。因此，探寻危险因素及如何降低手术风险成为临床研究热点问题。近期，一项有症状的国际颈动脉支架研究强调了DBP控制不佳可作为围手术期并发症发生的独立危险因素。
来自英国牛津大学纳菲尔德分校外科科学系的deWaardDD教授与其团队对首个大型无症状颈动脉外科手术试验1（ACST-1）的数据进行统计分析，旨在确定无症状患者接受CEA后围手术期脑卒中/死亡的可控危险因素，以及这些危险因素与脑卒中发生的时机和机制的相关性。
研究方法
在首个无症状颈动脉外科手术试验（ACST-1）中，将例单侧或双侧颈动脉狭窄患者分配至CEA加药物治疗组和单独进行药物治疗组。在成功接受手术治疗的例患者中，对其基线特征进行了分析，以确定与围手术期（30天）卒中/死亡相关的因素。对单因素分析中p＜0.3的危险因素进行了多变量分析。使用卡方检验分析事件发生的时机和卒中机制。
研究结果
围手术期共有36例患者发生脑卒中（27例缺血型，4例出血型，5例不明类型），另外有6例患者死亡，脑卒中/死亡率为2.9％（42/）。随机分组时DBP是单变量分析中的唯一重要危险因素（OR1.34/10mmHg，95％CI1.04-1.72；p=0.02）。在多变量分析中，校正了性别、年龄、降脂治疗以及既往脑梗塞（OR1.34，95％CI1.05-1.72；p=0.02），同样可以得到上述相同结果。当患者DBP90mmHg时，可明显增加手术过程中脑卒中发生率（67％vs.20％；p=0.02）。
图1.基线测得的舒张压升高时，围手术期卒中/死亡的机率和观察到的风险（95％可信区间[CI]）。
表1.基线特征和单变量逻辑回归。
表2.ACST-1中围手术期卒中和死亡。
表3.单因素分析中围手术期卒中/死亡的多因素logistic回归与预测因子p.3。
表4.不同时间发生脑卒中机制情况。
研究结论
在ACST-1中，DBP为无症状患者接受CEA后围手术期卒中/死亡的唯一独立危险因素。虽然尚不清楚较低的舒张压与围手术期脑卒中/死亡风险之间相关性的潜在机制，但良好的术前血压监控可有效改善无症状患者颈动脉手术的手术结局。一点评述
颈动脉内膜切除术（CEA）可有效预防长期脑卒中发生风险，但该获益程度取决于对围手术期高风险因素的检测与控制。根据最近研究结果显示，围手术期更好的调控血压可使颈动脉手术更安全，尤其是对于无症状患者，此类患者有充足的时间进行术前血压监控。除此之外，临床上往往强调监控收缩期高血压的重要性，而忽略了对DBP的监控，该研究结果也敲响了临床工作者的警钟，强调了监控DBP在CEA围手术期的重要性。当然，除了上述高危因素外，其他危险因素（如高血糖、高血症、心脑血管疾病及吸烟等）同样需要进行严格监控，才能使颈动脉手术获益达到最大化。本文由高翔医师审校及组稿袁涛医师编译
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