卒中二级预防的血脂调控需要规范化的治疗。不同指南的推荐意见可能不太一样，不过在A级证据I级推荐方面，全球所有指南基本上都是一致的。那么在卒中二级预防的血脂调控方面有哪些新的变化和新的进展？5月4日下午，在年中国脑卒中大会的脑血管病再发防治策略论坛上，首都医科大医院的贺茂林教授带来了题为“卒中二级预防的血脂调控进展”的精彩报告。
新指南解读
众所周知，美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）刚发布了年急性缺血性脑卒中早期管理指南。该指南与以往指南有所不同，在年国际卒中大会上曾被介绍其包含一个很重要的内容，即关于住院期间卒中二级预防问题，不过在正式发表的时候又将这部分内容去掉了。
但是在很多学者解读方面，都强调卒中发病早期住院期间二级预防的重要性。虽然这部分内容去掉了，有可能是因为还要单独发表有关二级预防的指南。
ESC血脂异常管理指南：LDL-C治疗目标更加严格
以极高危患者为例，如果基线LDL-C较低（1.8～3.5mmol/L），依据指南要求降低≥50%，治疗后患者的LDL-C将1.8mmol/L，甚至可以0.9mmol/L。
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临床研究证据
FOURIER试验FOURIER研究是一项跨国的Ⅲ期双盲随机对照试验。旨在评估与安慰剂加他汀治疗相比PCSK9抑制剂evolocumab联合他汀类药物治疗是否能够降低心血管事件。研究入选约例存在心肌梗死（MI）、缺血性卒中或症状性外周动脉疾病，且优化他汀治疗基础上LDL-C≥70mg/dl或非HDL-C≥mg/dl的患者。
研究将受试者随机分为两组，一组予以evolocumab每两周或每月一次（例），另一组予以安慰剂治疗（例）。主要终点为首次发生心血管死亡、心肌梗死、因不稳定性心绞痛住院、卒中或冠状动脉血运重建；预设的关键二级终点为心血管死亡、非致死性心梗与非致死性卒中。
随访26个月时（中位数随访时间）结果显示，与纳入研究时相比，研究结束时他汀治疗组患者LDL-C水平无变化，他汀联合evolocumab组患者LDL-C由2.38mmol/L降至0.78mmol/L（降幅59%）。研究结束时主要复合终点事件发生率分别为9.8%与11.3%（P0.），降幅15%。
关键二级终点事件（心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中）发生率分别为5.9%与7.4%（P0.），降幅20%。两组受试者全因死亡率分别为3.2%与3.1%（P=0.54），心血管死亡率分别为1.8%与1.7%（P=0.62）。
IMPROVE-IT试验研究共纳入例急性冠状动脉综合征患者（基线LDL-C为2.46mmol/L），将受试者随机分为两组，分别予以辛伐他汀（40mg/d）加安慰剂或辛伐他汀（40mg/d）加依折麦布治疗。
主要终点为由心血管死亡、非致死性心肌梗死、因不稳定性心绞痛再次住院、冠状动脉血运重建所组成的复合终点。辛伐他汀组与辛伐他汀/依折麦布组患者中位数随访时间分别为6.0与5.9年。
结果显示，依折麦布/辛伐他汀组主要终点总数比辛伐他汀组减少9%（发生率比值[IRR]0.91，95%CI0.85-0.97，p=0.）,包括首次（HR0.94,95%CI0.89-0.99，p=0.）及后来事件（IRR0.88，95%CI0.79-0.98，p=0.02），主要表现为非致死性心梗与卒中事件的减少。
在随访6年的分析中，研究者按照1个月时患者LDL水平对其分组，无论有无治疗：6.4%LDL＜30mg/dL，31%LDL为30~49mg/dL，36%LDL为50~69mg/dL，26%LDL＞70mg/dL。
结果发现，LDL30mg/dL者的基线LDL值往往更低，而且年龄更高，多为男性、糖尿病患者、超重、无他汀治疗者和首次心梗患者。四个LDL分组（水平从低到高）中接受联合治疗的比例分别是85%、72%、44%和22%。LDL70mg/dL组继续使用药物的比例明显更低，其他三组一致。
REAL-CAD研究REAL-CAD研究旨在评估高剂量与低剂量他汀治疗在日本稳定性CAD患者中的安全性和有效性。将稳定性CAD患者按1：1的比例随机分配至低剂量匹伐他汀1mg/d组（n=）或高剂量匹伐他汀组（n=）。匹伐他汀剂量分别与5mg和20mg阿托伐他汀大致相当。所有患者均至少接受1mg/d匹伐他汀磨合期治疗1个月。
研究结果表明，与低剂量匹伐他汀（1mg/d）相比，高剂量匹伐他汀（4mg/d）可显著减少稳定性CAD患者的不良心血管事件。除了降低LDL-C外，高剂量匹伐他汀对于其他脂蛋白和hs-CRP也有良好的效果，而且高剂量匹伐他汀的耐受性良好。
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总结
?最新的AHA/ASA卒中指南强调，缺血性卒中及合并其他ASCVD的患者应依据ACC/AHA胆固醇指南进行管理，包括生活方式改变，饮食建议和用药建议。
?对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，指南均推荐高强度或中等强度他汀类药物长期治疗，即使基线LDL-C水平不高，也应将LDL-C水平降低50%以上。
?新近的多项临床研究结果进一步表明，ASCVD患者LDL-C水平下降越多，心脑血管病的风险越低。
?最新欧美指南或专家共识推荐，对于非常高危的ASCVD的患者（包括老年患者），在使用他汀治疗的同时，联合依折麦布或PCSK9抑制剂等药物治疗，以达到LDL-C70mg/dL或55mg/dL目标。
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