第二届药健康科普中国行获奖视频《他汀类药物对心血管疾病的“精准防控”》
很多患者对他汀类药物的正确使用都存在疑问。我的血脂正常，还需服用“他汀类”降脂药吗？答案是肯定的。
他汀类药物是治疗血脂异常和防治动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要药物。长期坚持以他汀药物为基石的降脂治疗能显著改善高危心血管疾病患者的预后。
血脂报告单上的正常值范围，是指没有任何心血管危险因素和任何心血管疾病的健康人的血脂范围。如果是存在心血管危险因素的患者，低密度脂蛋白的范围要更低一点。再者，如果颈动脉超声提示有动脉粥样硬化斑块，尤其是不稳定斑块，即使血脂水平在正常范围内，也需要在医生指导下长期服用他汀类降脂药来稳定斑块，预防脑卒中的发生。
今天我们来详细认识一下他汀类药物，它是如何对心血管疾病进行“精准防控”。
1他汀类药物“精准靶点”他汀类药物主要降总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，他汀类调脂作用主要包括：抑制HMG-CoA还原酶的活性，减少肝细胞内胆固醇的合成，继而上调细胞表面LDL受体，加速血清LDL分解代谢，轻度升高血浆中的HDL-C水平，轻微降低甘油三酯的水平，全面调节血脂平衡。
同时他汀类药物抑制血小板聚集，预防血栓形成，稳定粥样硬化斑块；增加内皮一氧化氮含量，舒张血管，改善内皮功能；还能抑制炎症细胞聚集、黏附而发挥抗炎作用。
2他汀类药物“防控范围”（1）在动脉粥样硬化中的应用：他汀类药物除具有显著的调脂作用外，还可通过降低炎症反应和改善内皮功能等非胆固醇依赖的作用进而延缓动脉粥样硬化的发生和发展。
（2）在心肌肥大中的应用：他汀类药物可通过抑制心室重构和改善心肌纤维化等在心肌肥大中发挥作用。
（3）在心力衰竭中的应用：他汀类药物可以通过逆转心室重构、抗炎、抗氧化和改善内皮功能等延缓心力衰竭的发生和发展。
3他汀类药物“防控手段”他汀类药物“防控手段”有很多，它不是一个药，而是一类药，目前已经有三代，共7种，还有中成药。
4他汀类药物的不良反应1、肝功能异常：他汀类药物最常见的肝脏问题是血清转氨酶升高，但是通常情况下在停药后血清转氨酶会逐渐恢复正常。
对于具备他汀适应症的患者，若没有肝肿大、*疸、直接胆红素升高等器质性肝损害证据，应积极充分地使用他汀。服用他汀后，只要患者转氨酶无进行性升高（≥3倍正常上限），应继续服药。
2、骨骼肌损害：他汀相关的肌肉不良反应发生率较低，可表现为骨骼肌酸胀、疼痛或压痛，并可伴有肌酸激酶（CK）升高。但由于极少数情况下可能导致严重后果（横纹肌溶解），因此需要加强防范。在用药过程中，应注意观察无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力及发热等症状，出现上述症状时应及时就医并检查血清肌酸激酶（CK)，如血CK检测升高超过5倍正常上限应停药。
3、引发精神和神经症状：他汀类药物会抑制胆固醇合成，而胆固醇在大脑的形成及其功能至关重要，因此降低其浓度可能会引发攻击行为、认知功能障碍、记忆力下降、思维混乱等精神和神经症状，若患者在药物期间出现这些症状，应考虑可能与服用他汀类药物有关，必须立即停止用药。
4、血糖异常：长期服用他汀有增加新发糖尿病和新发血糖升高的危险，他汀类对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀类治疗适应证者都应坚持服用此类药物，并注意监测血糖情况。
5他汀类药物“精细管理”1、服用时间
由于胆固醇合成酶有昼夜节律，胆固醇合成能力在夜间最强，部分他汀类药物半衰期较短，如辛伐他汀，氟伐他汀，为了更好的发挥疗效，通常建议在晚间或临睡前服用他汀类药物，以抑制胆固醇的合成。
但新一代阿托伐他汀和瑞舒伐他汀具有较长半衰期及较好降脂疗效的药物，并不受此限制，可于一天内任意固定时间服用。
2、联合用药
联合用药是他汀类药物所致肝损害、肌肉*性的重要危险因素。如果同时服用克拉霉素、胺碘酮、罗红霉素、非诺贝特、环孢素等肝药酶抑制剂，可使他汀类药物血药浓度上升，增加不良反应发生概率。
部分患者存在高甘油三酯血症而需要同时服用非诺贝特和他汀的情况，可在早晨服用非诺贝特，晚上睡前服用他汀类药物，这样可大大降低不良反应的发生率。
他汀类药物与食物同服也需要注意其相互作用。比如，西柚汁或葡萄汁可明显抑制肝药酶的活性，延缓他汀类药物代谢，和他汀类降脂药同服会使其血药浓度升高，增加肌肉损伤的风险。
3、特殊人群
孕妇：研究发现有他汀类药物致胎儿畸形，包括对中枢神经系统的影响和四肢发育异常等。胆固醇和其他类固醇是胎儿发育所必需的，如细胞膜的形成，并且药物对孕妇的这种副作用可能是不可逆的。目前FDA注册的他汀类药物妊娠安全分级均为X级，因此妊娠妇女需禁用他汀类药物。
儿童：缺乏在10岁以下儿童的用药经验。对于10岁以上儿童，多数他汀均在上市前进行过小规模研究。若生活方式干预无效，可以在密切监测下谨慎的从小剂量开始应用他汀治疗。
4、生活方式：
想要改善高危心血管疾病患者的预后，除了服用他汀类药物，还需结合良好的生活方式。
生活方式的干预是最基础的措施：合理膳食、减肥、戒烟、限酒和适量运动。
运动方式可选择慢跑、骑自行车、上下楼梯、爬山、游泳、划船、滑冰、滑雪等有氧运动。有氧运动可以使血脂发生有益性改变，运动者锻炼后总胆固醇水平下降，低密度脂蛋白胆固醇水平下降，高密度脂蛋白胆固醇水平升高。只要持之以恒，保持一定强度的运动量，就能实现预防和治疗高脂血症、降低冠心病等心脑血管疾病的患病率。
从今天开始，坚持运动与药物治疗，对心血管疾病进行精准防控！
[1]葛均波,徐永健,王辰.内科学(第9版).人民卫生出版社..
[2]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(年修订版)[J].中国循环杂志,,31(10).
[3]洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、血脂康说明书.
注：文章图片部分来自网络，用于公益传播。在此对图片作者表示感谢，如有侵权，请联系删除。
作者：广东省药学会广州医院罗柳金
审稿：广东省药学会广州医院曾彩芳
编辑：中医院医院杨洛萍
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