抗血小板治疗是缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者二级预防的核心，能够降低长期血管事件风险。近年来，抗血小板药物在卒中二级预防方面取得了一系列新进展，但在针对特定患者的抗血小板治疗的最适当选择、时机和剂量方面仍然存在问题。
目前的临床指南建议大多数缺血性卒中亚型（心源性栓塞除外）的患者使用抗血小板药物，但治疗方案（单药还是联合）、疗程以及启动治疗的时机仍存在争议，成为当前的研究焦点。近日，CurrTreatOptionsNeurol杂志发表的一篇综述对相关的研究进行了汇总和分析。
本文总结了主要抗血小板药物的药理特性，讨论了各种抗血小板治疗方案的有效性、选择、时机和剂量的证据，并介绍了正在进行的临床试验。
阿司匹林药理作用阿司匹林通过乙酰化一个丝氨酸残基（Ser-）的羟基不可逆地抑制环加氧酶（COX），减少了下游血小板中前列腺素类分子的产生，从而减少了血小板聚集（图1）。除血小板抑制外，最近的一项研究表明，阿司匹林也可能对内皮细胞产生抗炎作用。COX-1抑制在几分钟内开始，并且使血小板在8-10天的总寿命期间受到抑制。
图1抗血小板药物的作用机制
剂量阿司匹林用于卒中二级预防的最有效和最安全剂量一直存在争议。最初的安慰剂对照试验显示，卒中二级预防使用阿司匹林的剂量为50-mg/d。荷兰和英国的TIA大型试验结果显示，30-mg/d和-mg/d时未发现疗效差异。
随后，一项荟萃分析发现，低剂量（＜mg/d）、中等剂量（-mg/d）和高剂量（＞mg/d）的阿司匹林在降低卒中风险方面并无显著差异。但是，消化道出血（GIB）风险与阿司匹林剂量直接相关。
一项荟萃分析显示，与＜mg/天相比，阿司匹林剂量超过mg/天的GIB发生率更高。目前美国卒中二级预防指南建议，阿司匹林的使用剂量为75-mg/d。
时机CAST和IST等里程碑式的临床试验中，急性缺血性脑卒中（AIS）患者在发病后24-48小时内开始使用阿司匹林。一项荟萃分析显示，与安慰剂组相比，阿司匹林组的每年卒中/TIA相对风险降低（RRR）13%（95%CI4-21%）。
目前的数据表明，AIS患者在负荷剂量-mg后，阿司匹林剂量至少为75mg/d，能够实现血小板快速抑制，每0例患者中血管事件减少36例（p0.，n=18,，21项试验）。
氯吡格雷药理机制氯吡格雷通过不可逆地结合二磷酸腺苷（ADP）受体（P2Y12）抑制血小板，并在CYP2C19介导的药理学活化后阻断ADP介导的血小板聚集。
CAPRIE试验发现，与阿司匹林相比，氯吡格雷的卒中/心肌梗死（MI）/血管性死亡的复合终点的RRR为8.7%（p=0.）。然而，亚组分析显示，对于既往卒中患者氯吡格雷组与阿司匹林组结果相似，且试验的阳性结果主要是由外周血管疾病史患者预防MI驱动的。
用药时机和剂量在AIS患者中，Meyer等证实了氯吡格雷负荷的安全性，结果显示患者服用mg氯吡格雷，随后给予75mg/d并不会显著增加症状性出血转化的风险。
在FASTER试验中，TIA或轻型AIS患者在发病后24小时内，随机分配到两组，分别给予阿司匹林加氯吡格雷（mg负荷剂量，然后75mg/d）或单用阿司匹林；由于未能达到入组目标，该试验提前终止，但观察到氯吡格雷组的绝对风险降低（ARR）为-3.8%（95%CI-9.4-1.9;P=0.19）。
选择Lee等人进行的一项回顾性队列研究纳入名患者，发现氯吡格雷对服用阿司匹林有突破性进展的卒中患者可能有一些益处。
替格瑞洛药理机制与氯吡格雷相似，替格瑞洛通过抑制P2Y12受体而抑制ADP介导的血小板聚集，但不需要CYP2C19介导的激活。有研究显示，当患者从氯吡格雷转为替格瑞洛时，血小板聚集的抑制率更高（+26.4%）。
剂量替格瑞洛的标准剂量为90mg，每日2次。mg每日2次的较高维持剂量与心室停顿和呼吸困难有关。PLATO研究比较了替格瑞洛与氯吡格雷在急性冠状动脉综合征（ACS）患者中的疗效，结果显示替格瑞洛组的心血管死亡/卒中/心肌梗死主要复合终点事件发生率较低（HR0.84;95%CI0.77-0.92）。在名招募受试者中只有6.2%有卒中/TIA病史，单独的亚组分析发现两组之间的主要终点无差异（HR0.87;95%CI0.66-1.13）。
时机SOCRATES研究比较了替格瑞洛与阿司匹林治疗轻型AIS（NIHSS评分≤5）或高危TIA（ABCD2≥4）的差异，在24小时内随机化，结果显示，在90天时，与阿司匹林相比，替格瑞洛组MI/卒中/死亡的主要复合终点发生率较低（7.8%vs6.7%；HR0.89;95%CI0.76-1.01;p=0.07）。
选择在对同侧颅内动脉粥样硬化患者亚组的分析中，与阿司匹林相比，替格瑞洛的主要复合终点发生率显着降低（6.7%VS9.6%;HR0.68;95%CI0.53-0.88;p=0.）。
西洛他唑药理作用西洛他唑通过抑制磷酸二酯酶（PDE）-E3增加血小板环腺苷一磷酸（cAMP）的产生来抑制血小板。
剂量在亚洲人群中进行的CASISP试验比较了西洛他唑与阿司匹林用于缺血性卒中二级预防的效果，该组患者的颅内出血（ICH）风险高于其他种族。研究发现与阿司匹林81mg相比，西洛他唑组中严重ICH的发生率明显下降（0.28%vs1.95%，p=0.），但总体卒中发生率相似。
选择CSPS试验证实了西洛他唑预防复发性卒中的疗效。随后，非劣效性CSPS-2试验比较了西洛他唑与81mg阿司匹林的疗效，两组复发性卒中的年发生率分别是每名患者中2.76例和3.71例，满足非劣效性标准，作者认为西洛他唑在预防复发性卒中方面可能优于阿司匹林。但在推断西洛他唑在其他种族人群中的益处之前，需要在亚洲以外进一步研究。
双嘧达莫药理机制由于抑制腺苷再摄取和血小板PDE，双嘧达莫具有血小板抑制特性。对于卒中二级预防，还有人认为双嘧达莫的获益来自于间接抗炎作用（白三烯抑制）和抗血栓作用（与阿司匹林联用）。
选择欧洲卒中预防研究-2（ESPS-2）在例缺血性卒中/TIA患者中比较了阿司匹林单药治疗、双嘧达莫单药治疗、阿司匹林-双嘧达莫联合治疗和安慰剂治疗的效果。结果显示，与安慰剂相比，双嘧达莫使复发性卒中的风险降低了16%（p=0.），但该研究没有对阿司匹林和双嘧达莫单药治疗进行直接比较。
阿司匹林与氯吡格雷联合用药近年来，阿司匹林和氯吡格雷联合治疗在急性卒中二级预防中的应用受到了极大的