内三科主任、副主任医师刘玉林（右一）
3.CEA和颈动脉支架置入术（CAS）疗效比较的临床研究
随着CAS技术的出现以及迅速发展，关于CEA和CAS哪个疗效更好，一直都存在争议，国际上也陆续公布了几组针对比CEA和CAS的前瞻性随机对照研究，其中比较著名的有以下几组研究。
第一组为SAPPHIRE[6]研究。SAPPHIRE是针对外科高危病人的研究，共有例狭窄＞50%的症状性和＞80%无症状患者被随机分配到CEA和CAS组。“高危患者”的定义为符合下列条件之一者：①临床明确患有心脏疾病，包括充血性心力衰竭、心脏负荷试验异常或需心脏手术者；②严重的肺部疾病；③对侧颈动脉闭塞；④对侧喉部神经麻痹；⑤既往接受过颈部外科治疗或放疗；⑥颈动脉内膜剥脱术后再狭窄；⑦年龄超过80岁。
其结果为：30天主要不良事件发生情况（包括卒中、死亡、心肌梗死发生率）在CEA组为12.6%，CAS组为5.8%。其中30天卒中/死亡率，CEA组为5.4%，CAS组为4.8%。该研究表明对于CEA高危患者，采取CEA或CAS治疗后两组患者近期死亡率和中风发生率是相当的，CEA组患者在围手术期神经损伤和心肌梗死发生率方面高于CAS组，但CAS并没有显示出比CEA有更多的优势。
第二组为SPACE[7]试验。这是在欧洲进行的一项试验，该试验选入了名患者，为TIA或轻度卒中天内，随机分配其接受CAS（n=）或CEA（n=）治疗。所有入选患者经超声多普勒证实其颈动脉狭窄程度50%。研究结果显示术后30天同侧缺血性卒中和死亡率CAS组为6.84%，CEA组为6.34%，二组间无显著差异。在进一步的包括性别、年龄的亚组分析中，CAS亦未显示出优势。
第三组为年公布的EVA-3S[8]研究。该研究随机选入了例症状性颈动脉狭窄60%的患者分别接受CEA和CAS治疗。但由于安全性原因该试验被提前终止了。其结果发现CAS组患者术后30天内卒中和死亡率显著高于CEA组（CAS组9.6%，CEA组3.9%），治疗后6个月CAS组患者的卒中和死亡率也较CEA组高（分别为11.7%和6.1%）。另外该试验还证实了CAS组应用与不应用远端保护装置之间亦存在显著差异：30天内卒中/死亡发生率分别为7.9%和25%。
第四组试验为近期公布的CREST[9,10]试验。该实验是在北美多个医疗中心展开，涉及例中度以上颈动脉狭窄的症状性或无症状患者。结果显示：行CAS治疗的症状性颈动脉狭窄患者在30天和１年的事件发生率与CEA组相似。对于无症状患者，结果也是类似。CAS和CEA治疗颈动脉狭窄的安全性和有效性是相似的。
以上试验均未证实CAS是优于CEA的，有关二者的疗效对比还需要进行进一步的循证医学研究。CAS目前适用于外科高危的症状性颈内动脉狭窄；对于无症状性狭窄，除了特殊情况以外，CAS仅适合于研究试验。
内三科主任、副主任医师刘玉林义诊照
4.CEA在中国
我国开展CEA手术较晚，从上世纪末开始才有个别单位在实施。据年第六届全国血管外科会议统计，－年，5年内全国的CEA手术病例数不足例，近年来，开展CEA的例数和单位增长很快。但至今为止，年手术量也未达到千例。另外，CAS作为颅外颈动脉粥样硬化闭塞症的又一治疗选择，由于微创，局部神经和伤口并发症发生率较低等优势，因而得到较广泛的接受和开展，在我国CAS的开展、普及甚至超过了CEA。
CEA在中国之所以开展较慢，分析下来，主要有几个方面的障碍：（1）手术要求的技术较高（2）中国缺少专业的培训机构（3）国内对于脑中风的病因还不是很清楚（4）筛查体系不健全，大量适合手术的病人不能被提前发现。
中美脑中风协作组自2年成立至今，主要致力于在中国推广以CEA技术为核心的脑中风防治技术。经过近8年的努力，目前已经在中国开展CEA手术一千余例。手术结果全部达到美国AHA规定的CEA手术标准。9年完成了CEA手术指南的制定，并编写了大量的专业书籍作为培训教材。由中美脑中风协作组和中国老年保健医学研究会发起，经卫生部批准的“中国脑卒中筛查及防控工程”已经在中国正式启动，并有了阶段性的进展。这个项目的目的就是要在中国推广CEA为核心的脑卒中防治技术，降低脑卒中的发病率和致残率。
5.CEA的适应证
（1）.无症状性颈动脉狭窄患者
对于狭窄60%且%的无症状颈动脉狭窄患者，可考虑进行颈动脉内膜剥脱术，手术须由围手术期致残率和死亡率＜3%的外科医生来实施。但须结合患者的合并症情况，预期寿命及其它个人因素来对手术患者进行严格的选择。对无症状颈动脉狭窄患者要全面评估其它的可以治疗的中风原因。
（2）.症状性颈动脉狭窄患者
对于6个月内有过短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉高度狭窄（70%-99%）的患者，建议由围手术期卒中发生率和病死率＜6%的外科医师对其施行颈动脉内膜剥脱术（CEA）。近期发作过TIA或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉中度狭窄（50%-69%）的患者，建议依据患者的具体情况决定是否实施CEA。这些具体情况包括年龄、性别、伴发疾病以及首发症状的严重程度。当狭窄程度＜50%时，则不是CEA的手术指征。
当有TIA或脑卒中发作史的患者具有CEA的手术指征时，建议应在2周内对其施行手术。
对于有症状且颈动脉狭窄程度非常严重（＞70%）的患者，其病变处于外科手术不可及的部位，或其临床状况会大大增加手术的危险性，或者存在其它一些特殊情况，如放射治疗诱发的再狭窄或CEA后再狭窄，这时应考虑采取颈动脉支架植入术（CAS）。CAS应由围手术期卒中发生率和病死率﹤6%的医生来实施。
当患者具有双侧颈动脉狭窄病变时，原则上先处理症状严重的一侧，对侧的手术时间应间隔2周以上。
CEA展望
CEA是一种看似简单，实际上隐藏的风险却很大的手术。由于其通过外科方法直视下彻底去除颈动脉内的斑块，通畅管腔内的血流，从而恢复大脑的供血。从某种程度上讲，它去除了中风的元凶，起到了避免中风发作的作用。已发生脑中风的患者，如果尽早实施这项手术恢复脑部供血，受损区域脑组织的功能也是可以恢复的。这与以往内科的溶栓治疗相比，无疑又多了一种很好的治疗选择，且溶栓治疗需要把握时间窗，脑细胞耐受缺氧的时间有限，一旦超出时间窗，脑细胞的坏死便会不可逆。而通过CEA则可以提前起到预防中风发作的作用。因此，CEA的应用前景应该是很乐观的。
内三科部分医务人员合影
刘玉林
医疗专长：中华医学会心内科分会会员/中国医师协会会员中华高血压杂志编辑/中华心血管病杂志编辑/河南省优秀心内科骨干医师/《心血管疾病诊治精要》编委
副主任医师，河南医科大学毕业，从事内科专业20余年，具有丰富的临床经验和扎实的理论基础，擅长心血管内科疾病的诊断和治疗，尤其对高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭的诊断和治疗有独到之处。曾先后在国家级、省级杂志发表论文10余篇，发表《心血管疾病诊治精要》专著一部。
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