上接???心源性卒中的预防和治疗——热点问题探讨（上篇）
二、卵圆孔未闭之争
卒中是我国人群首位的致死原因及最常见的致残原因，约有10％～40％的患者发生卒中原因不明或称为隐源性脑卒中。大量临床数据证实隐源性卒中与卵圆孔未闭（PFO）密切相关，手术或介入法行PFO封堵术能够有效预防隐源性卒中及缺血性脑病的再发。但是PFO治疗策略在国内外持续存有争议。
张玉顺教授：PFO以及卒中预防等问题已争论多年，但总体趋势是由争议到统一。卒中患者中20％以上的缺血性卒中属于不明原因卒中，而不明原因卒中中发现有50％的患者有PFO。为判断PFO与卒中的关系需在卵圆孔寻找到栓子，但由于大多数患者在此处找不到栓子，属于推论性诊断，因此，人们对此结论存有疑问。
目前，关于PFO与卒中的关系方面有4项主要的随机对照研究，CLOSUREⅠ试验、PC试验、RESPECT试验以及REDUCE试验。其中CLOSUREⅠ、PC以及RESPECT三项试验比较了器械和药物治疗的关系。RESPECT研究结果显示，在远期获益方面，封堵器植入组优于药物组；CLOSUREⅠ、PC试验显示器械治疗非劣于药物治疗。随着研究不断深入，学者发现试验结果可能与所使用的封堵器不同有关。REDUCE试验是器械间的头对头研究，研究发现不同的封堵器均可安全地用于PFO封堵治疗，但血栓发生率及5年后完全关闭程度有所不同。年《AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南》中推荐缺血性卒中/TIA伴PFO患者，如未接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗（Ⅰ类，B级证据），如无深静脉血栓证据，不建议行PFO封堵术。因此，对PFO是否要进行封堵还应取决于患者具体情况。对于PFO封堵还应继续深入研究，如封堵的适应证，哪类人群是卒中的高危人群等都还有待研究。
付华教授：关于PFO的问题，我个人对此不甚了解，因为它属于结构性心脏病方面的问题。但从理论上而言，个人更倾向于认为PFO与卒中存在一定的关系。然而，考虑到卒中的整个发生、发展过程中，由PFO所引起的卒中占多少比例，目前也无准确数据。因此，从卫生经济学角度评价而言，是否所有的PFO都需进行封堵，哪些患者需进行封堵都还有待研究，相信这些推论需要更大样本量的临床研究进行验证。
陈康宁教授：对于PFO，尽管国际上的研究得出的结论并不令人满意，但我认为PFO作为一个异常的通道，从解剖上提供了右到左的分流，使得体内的栓子（除动脉源性）有可能通过该异常通道栓塞脑血管。就个人观点而言，并非所有PFO都是卒中的原因，因此，我反对所有PFO都进行封堵，应有针对性地筛选PFO高危人群，对PFO漏口大小、分流量为多少时更易导致脑栓塞等问题进行进一步研究。
三、左心耳封堵术之势
心房颤动是临床上常见的心律失常，其发病率和病死率高，具有潜在血栓栓塞的风险，使得预防心房颤动血栓栓塞至关重要。华法林是预防心房颤动血栓栓塞的最基本治疗，但它的使用受到各种各样的条件限制，往往有使用禁忌或并不能充分发挥其作用。大多数心房颤动患者的血栓位于左心耳处，这推动了经皮左心耳封堵术的发展。
周达新教授：对于房颤患者，传统的预防卒中的方式是口服华法林抗凝，目前新型口服抗凝药物发挥着极其重要的作用。但口服药物存在很多局限性，如不耐受、依从性差、有效窗口窄等。同时，部分抗凝药物还会产生一系列副作用，如胃肠道出血，导致患者无法坚持长期服用而严重影响患者预后。在此情况下，左心耳封堵术应运而生。该项技术已在多项临床研究中被证实其有效性非劣于口服抗凝药物。因此，房颤卒中预防措施中，口服抗凝剂适用于具有良好依从性的房颤患者；左心耳封堵术适用于对华法林禁忌、卒中高危风险患者，开展左心耳封堵应严格掌握适应证。
付华教授：正如房颤导管消融的发展一样，经历了适应证的谨慎、逐步扩大的过程；华法林等房颤抗凝药物的发展也已拥有数十年的历史；而左心耳封堵术是近年出现的一种值得特别
经皮左心耳封堵术本身相对复杂，需要穿刺房间隔，操作者需接受严格培训。从封堵的技术角度而言，封堵是否成功很大程度取决于封堵器的构型设计，而左心耳开口的形态和口径也影响到封堵的效果。
付华教授：我认为，只要严格把握适应证，心内科介入医师或者有操作导管经验的医师都有能力操作左心耳封堵术。年9月17日，在柏林德国心脏中心李劲宏教授的指导下，我院心脏内科电生理组顺利完成了四川省首批左心耳封堵术。2例男性房颤患者接受了治疗。1例76岁患者服用华法林后，监测抗凝效果的国际标准化比值（INR）波动过大，所以患者一直存在栓塞的极高风险；另外1例患者正值中年，其不愿接受复杂繁琐的华法林抗凝的监测，也不愿意服用较为昂贵的新型口服抗凝药。故2例患者不约而同接受了这一国际先进技术的治疗。使用WATCHMAN?封堵伞，术中及术后均无任何并发症发生。目前，此项技术已开展多例，技术上也比较成熟。左心耳封堵是房颤治疗手段的补充，未来将具有广阔的前景。
周达新教授：国外的非劣性研究结果显示，左心耳封堵治疗不劣于药物治疗，但其毕竟是有创的治疗手段，在手术过程中存在一定风险，如房间隔穿刺、麻醉等，因此，在术中一定要注意安全性问题。目前为止，全国已有30个中心采用WATCHMAN?左心耳封堵装置对例患者进行封堵，仅有极少数患者出现少量心包积液的情况。我认为出现这种情况的原因是术者操作不熟练以及对于房间隔穿刺的技术掌握不成熟。因此，在国内这项技术大规模开展，尤其是对于高危患者，还需一个技术成熟的过程。随着左心耳封堵器械的进步以及经验的积累，左心耳封堵术可作为药物治疗预防房颤栓塞事件的重要补充。
张玉顺教授：在左心耳封堵操作中，对于影像技术的掌握亦非常重要。在临床实际工作中，我发现部分操作者对超声影像不熟悉，导致其在术中无法顺畅进行。因此，我认为该项技术要求术者能够具备扎实的影像基础和丰富的经验。总而言之，我认为开展此项目，得影像者得天下。
宋治远教授：我认为没必要区分左心耳封堵到底是由谁来进行操作，谁有能力谁来操作。该项工作的开展必须要保证安全，只有达到安全性，才能健康、有序地发展。左心耳封堵术作为一项临床新技术，操作复杂，对技术要求较高。操作时应注意以下事项：1.房间隔穿刺术:成功进行房间隔穿刺是顺利进行左心耳封堵术的第一个重要环节；2.影像技术：包括X影像学以及超声影像学，了解左心耳有无血栓，测量左心耳直径与深度等情况；3.选择合适的封堵器：封堵器选择是否合适，直接关系到封堵效果。此外，在操作过程中一定要注意操作安全性问题，包括是否使用食道超声以及是否需要全身麻醉等问题，我认为一定要从安全角度考虑。左心耳封堵操作应严格把握适应证，以促进其健康、有序地发展。
Postscript:WATCHMAN左心耳封堵系统由左心耳封堵器（商品名：Watchman）及导引系统（商品名：Watchman）组成。本文内容为《门诊》杂志原创内容
出自《门诊》杂志年01月刊P
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