近10余年来，我一直态度明确的反对过于激进的血糖管理策略，反对逢高糖必降，反对为降糖而降糖。时光荏苒，初衷未改——我们降糖的目的不仅是为了降糖本身，不仅是为了追求化验单上的血糖数值正常或者接近正常。我们降糖的最终目的是减少糖尿病相关的心脑肾眼等靶器官损害的发生，改善患者预后与生存质量。这一观点我已在多种场合反复表达。原本不想再涉及此类话题，但刚刚发表的SHINE研究仍未能为强化降糖带来一丝阳光，忍不住再说几句。
SHINE研究旨在探讨伴有高血糖的急性缺血性卒中患者接受强化降糖治疗的疗效与安全性。该研究采用随机化对照设计，共纳入例伴有高血糖的发病在12小时以内的缺血性卒中患者。将其随机分为两组，强化降糖组（例）连续静脉输入胰岛素控制血糖，血糖控制目标为4.4-7.2mmol/L；标准降糖组（例）通过皮下注射胰岛素控制血糖（血糖控制目标为4.4-9.9mmol/L）。主要疗效指标为随访90天时改良Rankin评分（如下图）。
结果发现，治疗期间强化降糖组平均血糖水平为6.6mmol/L，标准降糖组平均血糖水平为9.9mol/L。随访期间强化降糖组与标准降糖组病情好转者分别占20.5%与21.6%（P=0.55）。由于强化降糖组患者低血糖与其他不良反应事件发生率（11.2%）显著高于标准降糖组（3.2%），本研究被提前终止。强化降糖治疗组患者严重低血糖事件发生率为2.6%，而标准降糖组无严重低血糖事件发生。研究结论认为，对于伴有高血糖的急性缺血性卒中患者，强化降糖无助于改善患者90天功能结局，反而增加严重低血糖事件等不良结局的风险，因而对于此类患者不宜予以过于严格的血糖控制。
过去数十年间先后完成的UGDP、UKPDS、ADVANCE、VADT、ACCORD以及HEART2D等强化降糖试验一致表明，强化降糖治疗无助于改善糖尿病患者大血管预后，但低血糖等不良事件风险却显著增高。综合分析UKPDS、VADT、ADVANCE与ACCORD研究亦可见，强化降糖仅能减少轻型微血管病变（如视网膜光凝治疗、尿蛋白排泄量等）的发生，而玻璃体出血、失明、白内障、肌酐倍增、终末期肾病、肾脏性死亡等严重微血管并发症的发生率并未降低。由此可见，强化降糖虽可以产生微血管获益，但并不显著。此外，越来越多的研究显示，严格控制血糖水平可能增加危重症患者以及围术期患者死亡率。SHINE研究再次表明，对于伴有高血糖的急性卒中患者予以较为宽松的血糖管理利大于弊。因此，在临床实践中，对于一些特殊人群，应该适度容忍高血糖的存在，片面追求血糖正常化很可能事与愿违。对于糖尿病患者，在适度控制血糖的同时，积极控制血压、严格控制胆固醇以及强化生活方式干预是改善患者远期预后的明智措施。
（医院郭艺芳）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇