文章来源：中国心脑血管病网
作者：首都医科大医院张曼教授
脑卒中同检验相关的部分是凝血和纤溶的整个病理变化，但是在这个病理变化过程中，当患者出现一些临床症状和表现的时候，检验报告会是什么情况？如突然摔倒、长期卧床以及大量用药等情况，这些情况对检验报告会有何影响呢？本文将根据几个特殊的病例同大家一起探讨脑卒中疑难检验结果分析。
病例报导
病例1遗漏的病史
老年男性，84岁，阵发性心前区疼痛5年，加重1天。有冠心病史，长期扩冠、抗凝、抗血小板及对症治疗。发病：劳累后感心前区闷痛，伴出汗、乏力，持续约十分钟症状缓解，来我院就诊，心电图示ST-T改变，心肌酶增高。既往史：高血压、高脂血症、脑梗；查体：心尖搏动位于左锁骨中线外约25px（第五肋间），心尖向左扩大，心率96次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊去未闻及病理性杂音；余无异常；治疗：按照“急性冠脉综合征”对症治疗后，病情好转。
该患者前期治疗非常有效，但在恢复期检查中，CK及CK-MB开始逐渐增加，然后又逐渐减小，同时，其肌红蛋白也持高不下。此时，临床医生开始产生疑问，按诊断、心电图变化以及酶谱变化均符合心脏缺血，在治疗的过程中，患者症状也逐渐好转。为什么心肌酶以及肌红蛋白却迟迟居高不下呢？于是检验医生配合临床医生再次询问病史，得知入院前曾有坠地史，查体患者出现左侧肢体肌力Ⅰ～Ⅱ级，肌张力升高。立即做头颅MRI，发现右侧大脑前动脉供血区大面积脑梗塞（亚急性期）。最后确认该患者有骨骼肌损伤。因此，再从头分析其检验结果，发现和临床症状相符合。通过临床检验结果的分析，提示病理过程如何与之相对应。
心肌损伤时，除了MYO早期升高外，CK及CK-MB都随着时间的增加有一个逐渐恢复的过程。但该患者在几天后又产生波动的曲线，是与新的病理变化直接相关的。因为在整个CK-MB的变化过程中，脑损伤患者有CK-BB的增加，医院对此部分检查用的为活性检查，所以CK-MB会有所增加，在该病理过程中，该患者有骨骼肌损伤，因此MYO也快速增加。
病例2结果差异大
一病人检查结果为：总CK=IU/L,CK-MB=IU/L,CK-MB与CK的比值为%，但是用CK-MB单抗进行质量测定时，CK-MB含量很低，如何解释所测的结果？
该情况大部分发生在患有脑卒中时，脑卒中患者可能会有CK-BB增加。检验方法有一定的局限性，而方法的局限性对临床结果的解释是有异议的。使用CK-MB活性免疫抑制法时，CK-BB、巨CK、CK-Mi等均会对CK-MB的结果有所干扰。实际应用时，CK-MBmass法的敏感性和特异性高于CK-MB活性检测法。
抗凝药物与凝血指标应用
常用的抗凝药物有很多，见表1.在实际应用中,PT、APTT、INR、FIB、D-DIMER该看哪个指标呢？根据正常凝血过程的内源性途径与外源性途径的原理。APTT用于监测内源性凝血途径，而PT用于监测外源性凝血途径。TT用于监测共同凝血途径。使用肝素监测APTT，肝素与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，形成肝素AT-Ⅲ复合物，使AT-III活性增强数千倍，加速其对具有丝氨酸蛋白酶活性的凝血因子Ⅻa、Ⅺa和Ⅹa等的灭活作用，加速抑制凝血酶原激酶的形成。华法林抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成，Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要在外源性凝血系统中发挥作用。尿激酶直接激活纤溶酶原成为纤溶酶，从而使纤维蛋白水解，血栓溶解。
表1.常用的抗凝药物
阻止纤维蛋白形成
促进纤维蛋白溶解
抗血小板聚集
其他
肝素类、香豆素类
尿激酶、链激酶、降纤酶
阿司匹林、波立维
低分子右旋糖苷、中分子右旋糖苷
检验特点分析
以D-Dimer为例，分析前、中、后有其不同的检验特点，分析前特别依赖临床，应该同临床医生一起探讨进行。对分析前、中、后要考虑以下因素。
分析前：标本采集（见前）；标本溶血、脂血或胆红素升高对检验方法的影响；RF对检测方法的干扰；冷球蛋白血症患者血浆中存在异嗜性抗体，影响检测结果。
分析中：不同检测方法的灵敏度不一样；检测系统应用前要进行精密度、线性、临床可报告范围、正确度的评估及验证，eg：D-Dimer的批内精密度为≤15%同一天同一样本的检测结果并非完全一致；超可报告范围的结果不能报告准确数值，只能报告＞或＜。
分析后：不同人群（老年人、孕妇、围产期妇女）参考区间不一样；报告方式不一样，检测结果不具可比性：D-二聚体检测即如果有纤维蛋白原等量单位（FEU）和D-二聚体单位（DDU）两种报告方式；不同检测体系，检测结果的报告方式、参考区间、排除诊断临界值不一样；患者用药史对检测结果的影响。
抗凝标本采集
首先病人做准备，了解用药史，如抗凝药、抗血小板药、溶栓防栓药等。给予抗凝剂枸橼酸钠mmol/L，抗凝剂与血液比例为1:9。采血顺序按照血培养→蓝帽管（抗凝剂为3.8%枸橼酸钠）、黑帽管（抗凝剂为3.2%枸橼酸钠）→*帽管（含有促凝剂并带离胶）、红帽管（为硅化内壁促凝）→绿帽管（内含抗凝剂肝素）→紫帽管（抗凝剂EDTA-K2）→灰帽管（内含草酸钾/氟化钠）的顺序。注意，止血带压力要小，使用时间应少于1分钟，避免引起血液淤滞，激活纤溶系统而引起纤溶活性增强；要一针见血，防止组织过多损伤,混入组织液，使试验结果偏低
免疫状态
脑卒中患者往往高龄，长期卧床，免疫应答能力较弱，使其肌肉容量减低，CK下降，肺充血水肿，发生坠积性肺炎，免疫力低下，机体反应差，最终致其肺炎时无咳嗽，体温正常或不发热，白细胞总数不升高。
小结
对于脑卒中患者，根据其检验特点，临床医生不仅仅