研究出处：Lau,Kui‐Kai,etal."Low‐DensityLipoproteinCholesterolandRiskofRecurrentVascularEventsinChinesePatientsWithIschemicStrokeWithandWithoutSignificantAtherosclerosis."JournaloftheAmericanHeartAssociation():e.
一、研究背景
前言：目前的国际指南推荐对动脉粥样硬化引起的短暂性脑缺血发作（TIA）/缺血性卒中患者使用强化降脂治疗作为二级预防1-2。然而，对于脑卒中二级预防的最佳低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标仍然不清楚。TST（TreatStroketoTarget）临床研究表明，在动脉粥样硬化引起的短暂性脑缺血发作(TIA)/缺血性脑卒中患者中，LDL-C水平1.80mmol/L（70mg/dL）的患者比LDL-C水平在2.30到2.80mmol/L（90–mg/dL）的患者有更低的后续心血管事件发生的风险。但TST临床研究结果统计了位白种患者3。对韩国患者亚组（/）的分析由于随访时间短（中位数2年），并未观察到1.80mmol/L的LDL-C水平具有显著获益。此外对于没有动脉粥样硬化的TIA和缺血性脑卒中患者，最佳LDL-C目标仍然不清楚1。
本研究旨在通过颅内或颅颈动脉共振血管造影（MRA）对是否有颅内或颅颈大动脉疾病(LAD)患者分组，旨在评估LDL-C1.80mmol/L或≥1.80mmol/L对亚洲缺血性脑卒中患者长期预后的影响。二、研究方法
患者筛选
本前瞻性研究纳入医院的急性缺血性脑卒中患者，患者于年3月1日至在年9月30日期间在香港大学MRI组接受脑磁共振成像(MRI)。没有接受颅内、颅颈磁共振血管造影（MRA）的患者，以及没有基线和随访的系列LDL-C测量的患者被排除。本文通过面对面访谈的方式收集了人口统计数据，动脉粥样硬化风险因素，基线LDL-C，住院事件，出入院时使用降脂药物等信息，医院记录进行交叉对比。他汀类药物的使用被分为低、中或高强度治疗。缺血性脑卒中病因根据修改后的TOAST标准分类，出院时的功能预后根据Rankin量表判断。
数据收集与统计
所有患者都接受了每3至6个月一次或更频繁的医生随访，进行血压的测量记录和重复的血脂检测。对所有患者均进行了以下的临床结果评估：(1)复发性脑卒中（缺血性或出血性）；（2）脑内出血（ICH）；(3)主要不良心血管事件（MACE）；(4)全因死亡。其中，复发性脑卒中被定义为：在神经系统明确稳定一段时间后，突然出现的符合缺血性卒中或ICH特征的，且不是由于脑水肿、肿块或出血原因的神经系统缺陷。疑似患者接受重复的神经影像学检查包括计算机断层扫描或MRI。MACE被定义为：复发性卒中（缺血性和出血性）、急性冠脉综合征、新发外周血管病变、症状驱动的血运重建、心血管病死亡。动脉粥样硬化程度的MRI评估
颅外血管动脉粥样硬化狭窄程度根据NASCET标准进行分类，颅内血管动脉粥样硬化狭窄程度根据WASID临床方法进行分类。如果患者颅内或颅外血管段有任何≥50%狭窄，则被认为是有大动脉疾病（LAD+），如果血管狭窄50%则被认为是没有明显LAD（LAD-）。
数据统计
连续变量表示为平均值±SD，分类变量表示为数字和百分比。独立样本t检验被用于比较连续变量的组间差异，χ2检验则用于分类变量的比较。根据平均LDL-C水平1.80或≥1.80mmol/L，患者被分为2组。临床结果累积事件率的对数秩检验进行了如下分组：(1)LAD+与LAD-；(2)大动脉粥样硬化引起的缺血性卒中与其他缺血性卒中亚型；(3)年龄75岁与≥75岁，并绘制Kaplan-Meier曲线。
三、研究结果
3.1患者基线特征
本研究是纳入位中国缺血性脑卒中患者的大型前瞻性队列研究。位患者中，其中66位没有MRA检查和33位缺少LDL-C数据的患者被排除。
基线LAD+组与LAD-组相比，年龄、吸烟、高血压、TIA/卒中史及全因死亡率基线水平存在显著差异，但基线LDL-C水平和出院时的他汀使用没有明显差异（P0.05）（表1）。表1.患者基线特征注：TIA短暂性脑缺血发作；LAD+表示有明显的大动脉粥样硬化；LAD-没有明显的大动脉粥样硬化在平均6.5±2.4年的随访中，平均每位患者进行了9次LDL-C测量，21次血压测量。32%的患者达到LDL-C水平平均值1.80mmol/L的目标，68%的患者LDL-C水平≥1.80mmol/L（表2）LDL-C1.80mmol/L的患者与≥1.80mmol/L的患者在由LAD导致的卒中风险、年龄、性别等基线特征没有明显差异（表2）表2.根据事件后LDL-C分组的患者基线特征3.2结果分析
3.2.1LDL-C1.80mmol/L，可以显著降低LAD+与LAD-患者的复发卒中和MACE的风险，且LAD+的降低更显著（图1）不论LAD+或LAD-的患者，LDL-C平均水平1.80mmol/L都与较低的复发卒中和MACE风险呈现相关性LAD+患者中，LDL-C1.80mmol/L和LDL-C≥1.80mmol/L的8年MACE风险分别为28%、34%（P=0.）LAD-患者中，LDL-C1.80mmol/L和LDL-C≥1.80mmol/L的8年MACE风险分别为21%、31%（P=0.）图1.LDL-C对患者不良事件风险的影响(根据LAD分组)对患者年龄、性别、血管风险因素以及血压进行多变量调整后，LDL-C1.80mmol/L的复发卒中和MACE的风险显著降低（表3）表3.事件后LDL-C的竞争风险回归分析
3.2.2LDL-C1.80mmol/L可以降低大动脉粥样硬化和其他原因导致的缺血性脑卒中患者的复发卒中和MACE的风险不论大动脉粥样硬化或其他TOAST亚型的缺血性卒中患者，LDL-C平均水平1.80mmol/L都与较低的复发卒中和MACE风险呈现相关性
对患者年龄、性别、血管风险因素进行多变量调整后，LDL-C1.80mmol/L明显降低复发卒中、复发缺血性卒中和MACE的概率（P0.05），但对脑内出血没有明显影响（P=0.09）
图2.LDL-C对患者不良事件风险的影响（根据卒中类型分组）
TOAST，Org急性卒中治疗临床研究3.2.3LDL-C每降低0.5mmol/L，较低的LDL-C与复发卒中、复发缺血性卒中和MACE的风险降低独立相关在将LDL-C作为区间变量的分析中，我们注意到LDL-C每降低0.5mmol/L，无论是否存在明显的LAD、缺血性卒中亚型和年龄，较低的LDL-C与复发卒中、复发缺血性卒中和MACE的风险降低独立相关，但与ICH无关（全部P0.01）（表4）表4.按事件后平均LDL-C区间的竞争性风险回归分析四、研究讨论
本文对中国缺血性脑卒中患者的研究发现，达到LDL-C平均水平1.80mmol/L目标的患者，相较≥1.80mmol/L的患者，在6.5±2.4年的随访周期中，复发卒中的风险降低50-60%，MACE的风险降低35-50%。研究结果与已经发表的研究相吻合，证明较低的LDL-C与较好的预后相关3-5。SPARCL临床研究中，TIA/缺血性卒中患者每日服用80mg阿托伐他汀可减少复发卒中和MACE风险4。TST临床研究中有动脉粥样硬化的缺血性卒中患者中达到LDL-C平均水平1.80mmol/L目标的有较低的MACE，但研究主要基于法国患者，参与的位韩国患者没有明显的预后收益，其主要原因可能是较短的随访时间（2年）3。本文通过采用更大的样本量与更长的随访时间，证明LDL-C1.80mmol/L有明显的临床获益。之前的研究发现较低的事件后LDL-C水平与较高的脑内出血（ICH）风险有关3-4。本文通过长期随访，并未发现LDL-C1.80mmol/L的患者有更多的ICH，相反，调整性别、年龄、血管风险因素后，LDL-C1.80mmol/L可以减少ICH。本文是目前最大型的对中国缺血性卒中患者，卒中后LDL-C水平和心血管临床预后的研究分析，且随访周期较长。90%患者依从性好，减少了LDL-C水平浮动对结果的影响。此外，患者在随访期间的血压也被监测，减少高血压对结果的影响，保证研究的准确性。五、研究结论
本前瞻性研究证明，无论是否有明显的大动脉粥样硬化，在中国缺血性脑卒中患者中，LDL-C平均水平1.80mmol/L与主要不良心血管事件的较低风险有关。需要进一步的随机试验来确定无明显动脉粥样硬化的卒中患者的最佳LDL-C临界值。扫描